呼吸衰竭

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呼吸系统疾病与营养一慢性阻塞性肺病 [复制链接]

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呼吸系统作为机体与外界环境进行气体交换主要场所,是维持机体新陈代谢和其他生命功能必不可少的部分,与机体的营养代谢活动关系密切。机体营养状况不良不仅可以影响呼吸系统的结构和功能,而且对呼吸系统疾病的发生、发展及治疗产生影响。目前,营养治疗在呼吸系统疾病综合治疗中,尤其是慢性呼吸系统疾病的康复治疗和急性呼吸衰竭的治疗过程中有着重要的作用。

慢性阻塞性肺病(chronicobstructivepulmonarydisease,COPD)是由于慢性支气管炎和肺气肿导致气流受限为特征的一类疾病。气流受阻呈进行性发展,可伴气道高反应性,并可有部分可逆性。本病发病率高,呈缓慢进行性发展,是危害最大的慢性肺部疾病,严重影响人们的劳动能力和生活质量。

COPD确切的病因尚不清楚,认为与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症应有关。这些反应存在个体易感因素和环境因素的互相作用。COPD主要临床症状表现为慢性咳嗽、咳痰、进行性气急和反复发生的急性呼吸道感染,常合并肺气肿、右心衰竭和肝大等,营养不良患者表现为消瘦和体重下降。

COPD患者常伴有营养不良状态,流行病学资料显示,COPD患者营养不良的发生率约为30%~71%,住院患者的发生率可高达50%以上。其中1/3~1/2的患者会出现进行性体重下降,肌肉组织减少引起呼吸肌萎缩,最终导致呼吸衰竭。营养状况是影响COPD患者病死率的独立危险因素。因此,有效的营养治疗是COPD综合治疗中的重要组成部分,对降低此类患者的病死率,延长其生存期和改善其生活质量,具有十分重要的意义。

?COPD患者营养不良的分型

1、蛋白质型营养不良

部分营养良好的COPD患者由于呼吸衰竭或多脏器功能衰竭而至病情急剧加重,此时如未给予合理营养支持,则患者常因高分解代谢或营养摄入不足,而引起蛋白质营养不良,尽管此时患者外表和人体测量值均在正常范围之内,但内脏蛋白各项指标(如:白蛋白、转铁蛋白等)及淋巴细胞已出现异常。

2、蛋白质一能量型营养不良

此为COPD患者最常见的营养不良。由于蛋白质和能量摄入都不足而使患者肌肉组织与皮下脂肪逐渐消耗,表现为体重下降,肌酐身高指数(creatinineheightindex,CHI)与其他人体测量指标降低,但内脏蛋白指标仍在正常范围。

3、混合型营养不良

具有上述两种营养不良的特征,此时患者体内蛋白、脂肪储备空虚,常伴有脏器和系统功能损伤,因而会降低患者的生存率。慢性迁延期的COPD患者多为蛋白质—能量营养不良,一旦急性发作特别是需机械通气的患者则很快陷入混合型营养不良。COPD合并此型营养不良者预后极差。

?营养代谢变化

1、机体能量消耗增加

近年来发现,部分COPD患者具有超高能量代谢的特点,静息代谢率(restingmetabolicrate,RMR)、运动生热效应(thethermiceffectofexercise)、食物的热效应(thermiceffectoffood,TEF)等均比正常人为高。具体机制尚未完全阐明,与以下因素有关。

(1)COPD患者肺顺应性下降,气道阻力增加,使呼吸肌负荷以及呼吸做功增加,引起呼吸时氧耗量增加,造成RMR相应增加。研究表明,COPD患者每日用于呼吸的耗能为~kJ(~kcal),较正常人高10倍。

(2)药物作用。COPD患者常用的解痉平喘药,β2激动剂、氨茶碱和类固醇皮质激素等药物具有一定增加机体能量消耗的作用。

2、机体分解代谢增加

COPD患者常因建立人工气道所致的创伤、焦虑、恐惧等的刺激以及反复感染、缺氧、细菌*素等因素,使机体产生应激反应,导致一系列神经内分泌改变,以表现为甲状腺素、生长激素、皮质醇、胰高血糖素等激素分泌增加,而胰岛素分泌受到抑制。以上这些变化可引起机体糖原分解和糖异生加速、脂肪动员及周围组织蛋白分解增加,机体处在一种高代谢状态,能量消耗、尿氮排出显著增加。某些COPD患者血清中一些炎症介质(如TNF-α、IL-1、IL-6)水平也较正常人高。这些细胞因子有调节能量消耗,以及氨基酸代谢和肌肉蛋白分解代谢的作用。这不仅加速人体的分解代谢,而且与RMR等呈正相关。此外,有研究者观察到,呼吸衰竭患者特别是在机械通气时,痰液中氮的丢失每日可达0.36~0.68g,相当于蛋白质2.2~4.3g/d。这种大量氮的丢失对加剧营养不良不容忽视。

3、摄入及吸收不足,影响营养物质利用

长期缺氧、高碳酸血症和心功能不全,胃肠道淤血,以及长期使用广谱抗生素,可造成COPD患者胃肠道正常菌群失调,导致消化和吸收功能障碍。同时,进餐时加重呼吸负荷,血氧饱和度下降,造成患者气促、厌食,膳食摄入量减少。而长期大量的抗生素与茶碱类等药物的使用刺激胃黏膜,患者可发生药物性胃炎,引起胃肠功能紊乱,影响食物的消化和吸收。此外,COPD患者一般具有年龄偏大、咀嚼功能下降等情况,这些因素可进一步影响营养物质的摄入及利用。

?营养治疗原则

1、营养治疗的目的

营养治疗以尽早为原则,或在临床干预下重要器官、系统功能基本稳定时开始。

(1)缓解期患者。指导患者具有良好的饮食习惯,进行平衡营养,改善COPD患者呼吸肌肌力和运动耐力,使患者的体重接近理想体重。减少并发症的发生机会和减轻其程度。

(2)急性发作期或伴呼吸衰竭患者。尽量维持良好的营养状态,从而限制进行性呼吸肌消耗,减轻负荷,恢复呼吸肌的功能,以利于患者渡过急性呼吸道感染等并发症。

2、营养补充的途径

总的原则是患者在没有明显胃肠功能障碍时,应鼓励患者尽可能经胃肠道摄入营养(吞咽困难者可给予鼻饲);当肠内营养不能满足营养摄入量时,可短期给予静脉营养。

3、营养治疗要则

大多数患者的营养支持应以调整饮食习惯和安排合理膳食为主。如创造良好进食环境,进食前可以适当休息,少量多餐,以软食为主。缺氧明显的患者可在进餐时或饭后给予氧疗。

(1)能量需要

确定患者总能量的供给是核心问题。目前尚未建立国际公认的COPD患者总能量摄入模式。COPD患者基础消耗高于健康人,同时还要纠正已降低的体重,因此日需能量应保持较高水平。一般可用Harris-Benedict公式(HBE)推算出基础能量消耗(basicenergyexpenditure,BEE)

男性:

BEE(KJ/d)=×4.

女性:

BEE(KJ/d)=×4.

注:1kcal=4.KJ

根据BEE计算患者每日能量供应:一日总能量供给(kJ/d)=BEE×C×1.1×A

式中:C为校正系数(男性为1.16,女性为1.19);1.1系指为使患者体重下降得以纠正,应增加10%的BEE;A为活动系数,如卧床的活动系数为1.2,轻度活动的系数为1.3,中度活动的系数为1.5,剧烈活动的系数为1.75。

以上能量的供给主要针对的是稳定期COPD患者,对于急性发作期患者,还应乘以应激系数,即临床校正系数(clinicalcorrectionfactor,CCF),CCF多为经验性的,如体温每升高1℃(37℃),CCF为1.12,严重感染或脓*血症CCF从1.1~1.3不等。

(2)碳水化合物

通气功能障碍是COPD发病特征之一,因此COPD的营养治疗时不主张摄入过多的碳水化合物,尤其是对存在CO2潴留的患者应限制其碳水化合物的摄入总量。碳水化合物提供的能量占总能量的50%~60%为宜。如合并呼吸衰竭等应急状态时,严格控制碳水化合物的摄入量(占能量50%),碳水化合物可导致或加重体内CO2潴留,使呼吸困难症状加重,从而加剧呼吸衰竭。

(3)脂肪

脂肪的呼吸商在三大营养物质中是最低的,较少产生二氧化碳,对COPD患者有利,尤其是对高碳酸血症及通气受阻的患者。一般脂肪供能占总能量的20%~30%,具有严重通气障碍和呼吸衰竭的患者可适当提高脂肪的摄入量。膳食脂肪摄入时应注意调整脂肪酸的构成,以防止高脂血症的发生或网状上皮系统的损害,故供给脂肪时动物脂肪及植物脂肪以各占一半为宜。此外,在患者的高脂饮食中以中链三酰甘油(MCT)替代部分长链脂肪酸为宜,不仅有利于患者的消化吸收,且有利于正氮平衡的恢复。

(4)蛋白质

蛋白质供能占总能量的15%~20%,治疗开始时为了促进氮潴留和蛋白质合成,可给蛋白质1.2~1.5g(kg·d),以优质蛋白质为主。COPD患者避免过多摄入蛋白质,过量的蛋白质摄入,因其较低的氧热价,将加重低氧血症及高碳酸血症,从而增加每分钟通气量及氧的消耗。在肠外营养中适当提高的支链氨基酸含量及调整饮食中的必需氨基酸谱,使其接近人体必需氨基酸模式,能改善血清BCAA/AAA比值,对降低肺性脑病的发生率及危险性有益。

(5)补充各种微量元素及维生素

COPD患者常存在各种维生素、微量元素及矿物质的缺乏,如维生素C、维生素E、锌、铜、钾、钙、镁、磷等。这些物质参与机体的抗氧化防御系统,或是一些酶的辅酶,缺乏时造成氧自由基对机体的损伤或影响各种物质的能量代谢,进一步加重呼吸肌无力。磷的补充在临床上经常被忽视。

(6)少量多次进餐

COPD患者应每日4~5餐,每餐不宜过饱,每餐间隔2~3小时。这样有助于减轻胃肠道的负担,有利于食物消化吸收。应供给清淡易消化的软食或半流质,在两餐之间可以少量多次给予浓缩食物,以避免疲乏。忌用辛辣、油腻、产气类食品。

(7)其他

适当补充精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸等营养成分。

?病例分析与食谱举例

病例简介:患者,男性,年龄70岁,身商15cm,体重65kg,确诊为COPD,缓解期。

(1)确定能量需要

BEE(kcal/d)=66.47+13.75×体重(kg)+5.0×身高(cm)-6.76×年龄(岁)

BEE(kcal/d)=66.47+13.75×65+5.0×-6.76×70=.07(kcal/d)

一日总能量供给(kcal/d)=.07×1.16×1.1×1.3≈(kcal/d)

(2)能量供给

碳水化合物:按总能量的50%~60%供给,需要碳水化合物约~g/d)。

脂肪:按总能量的20%~30%供给,需要脂肪50~75g/d。

蛋白质:按1.2~1.5g/(kg·d)给予,需要蛋白质约78~97.5g/d。

(3)维生素供给

选用丰富的蔬菜和水果保证维生素的供给。

(4)少食多餐

患者年纪70岁,每日给予6餐,软食或半流质饮食。

食谱举例:

餐别

食物及重量

早餐

牛奶(ml),发糕(标准粉30g),鸡蛋羹(鸡蛋50g),拌西红柿(西红柿g,白糖10g)

加餐

西瓜g

午餐

米饭(籼米g),木耳末烩丝瓜丁(瘦猪肉50g,丝瓜g,木耳50g),白菜豆腐汤(白菜g,豆腐50g,蘑菇30g)

加餐

牛奶ml,钙奶饼干30g

晚餐

米饭(籼米g),炒虾仁(虾仁g),菜叶土豆汤(鸡毛菜g,土豆50g),卤花生米(花生仁15g)

加餐

香蕉g

全天植物油30g

本食谱可供:蛋白质83g(15%),脂肪70g(29%),碳水化合物g(56%);总能量kcal

中国营养学会

临床营养学/张爱红主编.--2版.--上海:同济大学出版社,.1

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