呼吸衰竭

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两肺渗出并多脏器衰竭一例 [复制链接]

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病例汇报:陈淑靖单位:医院呼吸与危重症医学科64岁男性患者,胸闷、气促1周,医院就诊,下午收入院,夜间7点左右气管插管,一天内病情急剧恶化,何故?且患者炎症指标高,多器官功能损伤,需要完善哪些检查以进一步明确病因?且看本期大查房,如何拨开迷雾,寻求答案。

病例介绍

基本信息患者,男性,64岁,退休。年8月3日转入我院呼吸监护室。

主诉胸闷、气促1周。

现病史患者于年7月28日开始出现胸闷、气促,考虑因腰椎病绑腹带所致,故未予以重视。于8月1日再次出现胸闷、气促加重,并伴咳嗽、痰中带血,无发热;晨医院门诊就诊。胸部CT示:两肺炎症?肺水肿?心影增大(图1)。查血:WBC9×/L,N%90.5%,PLT47×/L,Hbg/L,CRPmg/L;心功能标志物:BNPpg/ml;尿常规:尿蛋白(++),尿隐血(+++),白细胞(++),胆红素(++)。

图1患者门诊胸部CT

临床考虑心功能不全,8月1医院将患者收入心内科病房,给予利尿、强心(多巴酚丁胺)、营养心肌等支持治疗,以及抗感染(头孢曲松2.0gqd静脉滴注)、止咳等对症治疗。患者于静脉滴注头孢曲松过程中出现呕吐数次,房颤、气促加重,且氧合下降,面罩吸氧下SpO2为77%。于夜间7点左右予以气管插管。医院ICU。呼吸机参数不详。

镇静镇痛、抗感染(美罗培南1.0gq8h+利奈唑胺0.6gq12h)、强心(左西孟旦)、抗炎(甲泼尼龙40mgq12h)、升压、护肝、补充白蛋白、抑酸护胃、化痰平喘等对症治疗。

8月2日复查各项指标,查血:PLT37×/L,WBC17.3×/L,Hbg/L,PCT16.1ng/ml,CRPmg/L;BNPpg/ml;尿素15.6mmol/L,肌酐μmol/L;白蛋白29g/L,总胆红素μmol/L,ALTU/L,ASTU/L;血气分析:pH7.25,PaCO.5mmHg,PaOmmHg,实际碱剩余-6.5mmol/L(FiO%)。

因肌酐水平升高,少尿(ml/d),予CRRT超滤(ml)维持内环境稳定。

8月2日因氧合差,休克(去甲肾上腺素维持),少尿,为进一步治疗转至我院。

既往史肾炎病史10年,每年监测肾功能,年7月9日肝、肾功能及肿瘤标志物检查均正常;高血压病史3年(服药1年,具体药物不详),现不服药2年,血压平稳;前列腺增生病史,长期服用非那雄胺+坦索罗辛;抑郁症多年,长期口服舍曲林+氯硝西泮+奥氮平;否认有糖尿病、脑梗死、慢阻肺等病史。

个人史吸烟史30余年,日吸烟20支,未戒;否认嗜酒史。

入科后评估

T37.1℃,P次/min,R25次/min,BP/57mmHg(去甲肾上腺素维持),SpO%(气管插管FiO%)。镇静状态,双肺听诊呼吸音粗,可闻及散在湿啰音。心律不齐,无杂音。腹软,无压痛,双下肢浮肿,神经系统体征(-)。炎症指标及病原体WBC13×/L,N%87.3%,L%6.1%,Hbg/L,PLT58×/L;CRPmg/L,PCT11.8ng/ml;肿瘤坏死因子27.6pg/ml,白介素2受体U/ml,白介素-pg/ml,白介素-8pg/ml。巨细胞病毒IgGU/ml,IgM(-),DNA(-),风疹病毒、疱疹病毒、EB病毒、流感病毒、新冠病毒(-),柯萨奇B组病毒、肠道病毒RNA均(-)。T-SPOT(A0,B1);隐球菌荚膜抗原(-),肺炎支原体抗体IgM、IgG1∶40,G试验(-)。呼吸系统评估pH7.27,PaCOmmHg,PaOmmHg,HCO3-26mmol/L,SBE-1.9mmol/L;(P-SIMVPCabovePEEP/PEEP24/8,FiO%)PFRmmHg。床旁气管镜:气管插管下端可见红色胶冻样痰液附着,左、右侧各级支气管管腔通畅,黏膜光滑,未见新生物,可见中等量红色黏痰,予以吸出(图2)。图2患者床旁气管镜胸部X线片:两肺弥漫炎性渗出,两侧胸腔积液,肺水肿可能(图3)。图3患者胸部X线片心脏及循环评估cTnT0.ng/ml,BNPpg/ml,肌红蛋白ng/ml。乳酸1.5mmol/L。心超:左室整体收缩活动减弱(EF42%);右房室增大,轻中度三尖瓣反流伴轻度肺高压。心电图:房颤伴快心室率,T波改变。其他脏器功能评估TBmmol/L,CBmmol/L,AST76U/L,ALT70U/L。白蛋白31g/L,球蛋白24g/L,免疫球蛋白均正常范围。Scrμmol/L。Na+mmol/L,K+4.4mmol/L,Cl-mmol/L。淀粉酶、脂肪酶阴性。D-二聚体1.91mg/L,纤维蛋白原mg/dl,PT14.2s,APTT33.4s,INR1.25。自身免疫抗体/风湿全套(-)。HIV、RPR均阴性。淋巴细胞亚群正常范围。尿常规:蛋白(+),胆红素(++),隐血(++),白细胞阴性。

病史特点

进展性肺部浸润性病变,咳嗽,血白细胞>10×/L,需气管插管机械通气治疗,脓毒血症休克+血管活性药物,多肺叶浸润,氧合指数≤mmHg,血尿素氮7.14mmol/L。

诊断重症肺炎,ARDS(中度/PFR50),肝功能不全,心功能不全,肾功能损伤,血小板降低,DIC倾向,高血压,前列腺增生,抑郁症。

追问病史家庭合睦、经济条件良好;发病前无旅游史;除规律服用的药物外(治疗前列腺和抑郁症),无新增药物和食疗物质;独居于乡下,有田地几亩,种些菜,养些鸡鸭;性格孤僻,与邻居关系不佳;有皮肤病(具体不详),喜欢赤膊赤脚下水田劳作。

多器官功能损伤-病因?重症肺炎?(病原菌?)肺出血-肾炎综合征?ANCA相关性血管炎?爆发性心肌炎?肺栓塞?中毒性疾病?少见的感染性疾病?

节点1:考虑病因是什么?还需要做哪些检查?

专家讨论

耿爽教授:首先,患者起病急,一般状况尚可,虽然门诊查体显示白细胞增高,血小板降低,但情况并不严重。然而患者胸部CT表现很像心源性肺水肿,那么导致心源性肺水肿的原因是什么,需要进一步探讨。患者既往并没有心脏疾病,就诊前一月肝肾功能正常,能否用感染解释疾病的诱因,仍然值得思考。其次,患者就诊时尿常规检查异常,是否提示肾脏疾病急性加重,仍未可知。再次,该患者于滴注头孢曲松过程中出现急性呼吸衰竭,是否与输液反应有关,还是与输液过程中出现反流或误吸有关?我个人认为患者此次发病可能是由感染诱发,但不能简单以“一元论”解释患者从起病至急性呼吸衰竭和MODS的过程。而且患者入院时即存在血小板降低,是原发的血液系统疾病所致,还是感染或其他疾病继发所致,亦尚不明确。所以下一步需要明确患者致病菌和感染部位,可将痰液送检NGS;另外,需要完善腹部CT,以明确是否有其他感染灶;建议行骨髓穿刺,以明确导致血小板降低的原因。罗红教授:患者64岁,虽然有高血压和肾炎病史,但病情相对稳定。患者就诊前病程持续将近1周,门诊查血显示CRP水平较高,胸部CT提示肺部炎性渗出,医院给予了针对心衰的治疗措施,但效果不理想。诊断方面,我个人首先考虑感染性疾病;另外,患者输液过程中出现了数次呕吐,所以不除外呕吐导致误吸进而加重感染。插管后,患者心、肝、肺、肾等脏器功能均出现异常,导致这种情况的原因我认为感染的可能性大。目前需要明确患者的病原学,结合患者病史,独居乡下,养鸡鸭,赤膊赤脚下水田劳作,不能排除鹦鹉热衣原体感染和钩端螺旋体感染,如何确定?首先,询问病史非常重要;其次,不遗余力地查病原学。所以针对此患者,病原学检测是非常必要的。孙兵教授:

该患者起病急,胸部CT提示肺水肿,根据患者表现,更接近心源性肺水肿。患者有肾炎和皮肤病病史,结合后续检查结果,可以排除免疫抑制相关感染的可能。从诊断和鉴别诊断的角度分析,感染性疾病和非感染性疾病都要考虑,非感染性疾病有哪些,优先打击哪些器官,才会导致患者出现这种情况,目前确实较难明确。当前阶段还是要优先考虑感染性疾病,需要特别

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