呼吸衰竭

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明日直播重症肺言空中大查房第 [复制链接]

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北京专业权威白癜风医院 http://yyk.39.net/hospital/89ac7_detail.html
病例摘要

一般资料

中年女性,58岁,家庭主妇,入院时间:年4月2日。

主诉

间断咳嗽3月,加重伴发热2周。

现病史

3月前(.1)患者无明显诱因出现间断咳嗽,初为干咳,后伴咳少量白色泡沫痰,平卧位加重,否认畏寒、流涕、发热、咯血、呼吸困难、反酸、烧心,医院,门诊予苏黄止咳、头孢呋辛等药物无好转。

3周前(年3月7日)患者咳嗽加重,伴活动后呼吸困难,再次就诊,行胸部CT示:双肺散在实性结节,右肺中叶内侧段纤维条索影,左侧肺门略增大。行气管镜检查(年3月9日)示左主支气管、左肺上下叶狭窄(刷检及支气管肺泡灌洗),病理细胞学示未见癌细胞;PET-CT示左主支气管及左肺上、下叶支气管管壁弥漫性增厚伴糖代谢增高,双肺内多发伴糖代谢增高的片状密度增高影,考虑均为炎性病变所致可能。

2周前(年3月13日)患者受凉后出现发热,Tmax38.3℃,伴咳嗽、咳白痰,伴胸闷、气短,恶心、呕吐,头痛,均于咳嗽后加重,次日(年3月14日)住院,入院后查

:血常规:白细胞8.8×/L、中性粒细胞7.54×/L↑、淋巴细胞0.77×/L↓、血红蛋白g/L、血小板×/L;尿、便常规正常;生化:肝肾功能、肌酶均正常、白蛋白33g/L↓。

降钙素原(-);肺炎支原体及衣原体IgG/IgM均阴性;呼吸道病原体谱IgM均阴性;T-SPOT阴性;痰细菌培养(合格痰):草绿色链球菌。

血沉85mm/h↑;高敏CRP.15mg/L↑;ANA谱、ANCA谱及抗CCP抗体均阴性;免疫球蛋白+IgE+补体均阴性;

肺功能:FVC2.26L(81.2%)、FEV11.48L(63%)、FEV1/FVC65.52%、PEF47%;过敏原筛查均阴性。

予特治星(年3月14日至年3月26日)后升级为美罗培南(年3月27日至年3月30日)联合莫西沙星(年3月17日至年3月30日)抗感染,辅化痰平喘治疗。

年3月16日至年3月24日应用甲强龙40mgqd共9天,激素治疗期间热峰有下降趋势,停用后体温再次最高至38.8℃,阵发性咳嗽频率较前减少,但呼吸困难进行性加重。

复查胸部CT(年3月26日):与年3月7日胸部CT比较,右肺上、下叶部分结节影明显增大,考虑炎性可能;双肺上叶、右肺中叶及双肺下叶考虑炎性病变可能;左肺门改变炎症所致可能。

年3月26日复查气管镜,镜下结果同年3月9日,送检细胞学未见癌细胞;BALF普通细菌培养:草绿色链球菌;抗酸染色阴性;结核分支杆菌核酸阴性;NGS阴性。

患者病程中有口干、眼干、关节痛,否认肌痛肌无力、皮疹、光过敏、雷诺现象、四肢硬肿、反复口腔溃疡,否认四肢麻木、鼻塞流涕、耳鸣耳痛、眼眶痛眼红视物模糊。自起病以来,患者精神、食欲、睡眠一般,二便正常,体重较前减少5Kg。

既往史

慢性咽炎病史30余年;2年余前因“双下肢水肿”医院诊断“肾小球肾炎”(其子诉有少量蛋白尿,具体化验不详),予中药治疗,诉复查尿蛋白转阴;白细胞减少病史2年余;胃重度糜烂病史1年余,予云南白药粉口服半年;1年余前(年5月)因“胆囊结石、胆囊炎”行胆囊切除术。

当地辅助检查

1.常规化验(1)血常规(2)尿、便常规均正常;凝血功能:Fib4.87g↑,余正常;肝肾功能、乳酸脱氢酶、肌酸激酶均正常。2.呼吸系统相关检验及检查(1)肺功能(-3-15):中度通气功能障碍;支气管舒张试验阴性。(2)胸部CT①-3-7:双肺散在实性结节,右肺中叶内侧段纤维条索影,左侧肺门略增大。②-3-26:与年3月7日胸部CT比较:右肺上、下叶部分结节影明显增大,考虑炎性可能;双肺上叶、右肺中叶及双肺下叶考虑炎性病变可能;左肺门改变炎症所致可能。(3)气管镜①-3-9:气管正常,隆突锐利。左主支气管、左肺上、下叶开口均呈环周缩窄,管壁肿胀,粘膜充血水肿,略粗糙不平,内镜通过有阻力,接触易出血,内镜无法进入各段支气管观察,于左肺下叶刷检,并于左肺上下叶行40ml无菌生理盐水灌洗,灌洗液回收送检脱落细胞学检查。右肺各叶段开口光滑通畅,未见明显异常。②-3-26:气管正常,隆突锐利。左主支气管、左肺上、下叶开口呈环周缩窄,管壁肿胀,粘膜充血水肿,略粗糙不平,内镜通过有阻力,接触易出血,内镜无法进入各段支气管观察,于左肺下叶行40ml无菌生理盐水灌洗,灌洗液回收送检脱落细胞学检查。同时行右肺下叶灌洗。(4)鼻内窥镜:鼻腔粘膜充血、肿胀,可见粘性分泌物;双侧下鼻甲粘膜光滑、肥大,收缩尚可;鼻中隔向右偏曲,可见棘突,粘膜光滑;双侧中鼻道、中鼻甲粘膜光滑,未见异常分泌物及新生物;双侧嗅裂区粘膜光滑,未见异常新生物及分泌物;双侧鼻咽部粘膜光滑、对称,未见明显新生物及异常分泌物。3.病原学相关化验(1)血标本:PCT(-);肺炎支原体及衣原体IgG/IgM均阴性;呼吸道病原体谱IgM均阴性;T-SPOT阴性。(2)痰病原学(白细胞25/低倍视野;上皮细胞<10/低倍视野):细菌培养:草绿色链球菌。(3)BALF病原学(左肺下叶及右肺下叶-3-26):细菌培养:草绿色链球菌;抗酸染色阴性;结核杆菌核酸阴性;NGS阴性。4.免疫疾病相关检验(1)ESR85mm/h↑;hsCRP.15mg/L↑。(2)ANA谱、ANCA谱及抗CCP抗体均阴性;免疫球蛋白+补体+IgE未见异常。(3)抗链球菌溶血素“O”、类风湿因子正常。5.肿瘤相关检查(1)气管镜检查(-3-9)刷检细胞学及BALF细胞学:均未见癌细胞。气管镜检查(-3-26)BALF细胞学未见癌细胞。(2)PET/CT(-3-11):①左主支气管及左肺上、下叶支气管管壁弥漫性增厚伴糖代谢增高(最大SUV值12.4),双肺内多发伴糖代谢增高的片状密度增高影,考虑均为炎性病变所致可能;②右侧上颌窦、筛窦慢性炎症;双叶甲状腺改变;③左肺上叶尖后段、下叶前内基底段及右肺上叶后段、下叶外基底段良性结节(右肺上叶尖段片状密度增高影SUV12.7,左肺下叶背段肺门处SUV11.4);④肝右叶前下段囊肿;子宫内斑片状低密度影,考虑为良性改变;⑤左侧髂骨、右侧髋臼、股骨头及双侧坐骨局部骨质密度增高,考虑为良性改变。6.心脏相关检查(1)心肌标记物正常。心电图:(-)。(2)超声心动图(-3-14):射血分数77%,主动脉弹性减低,各腔室大小及收缩舒张功能正常。为进一步明确诊断入我院普通病房,入院诊断:1.重症肺炎2.I型呼吸衰竭3.低蛋白血症

查房目的

1.病因鉴别诊断;

2.肺活检的方式及选择。

精彩病例解读,7月7日19:00-21:00,重症肺言
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