呼吸衰竭

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病例分享急性心力衰竭诊疗分析一例 [复制链接]

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管彩霞医师

病例简介

现病史

年7月患者突发胸憋伴大汗,被诊断为急性下壁心肌梗死,行冠脉造影检查,前降支(LAD)近中段95%局限性狭窄,左回旋支(LCX)细小,右冠脉(RCA)中段以远完全闭塞,于LAD、RCA各置入一枚支架。出院后长期规律口服双联抗血小板药物及他汀类药物。

患者年3月31日20:30许突发呼吸困难,伴出冷汗、不能平卧,无胸痛、咯血,无黑朦、意识障碍,急来我院急诊科。

既往史

既往有脑梗死、冠心病、2型糖尿病、高血压、眼底出血、肾功能不全病史,吸烟史10余年,每天20支。

查体

T35.2℃,P次/分,R26次/分,BP/mmHg,意识浅昏迷,指脉氧SPO2:48%。颈静脉无怒张,呼吸困难,被迫坐位,面色苍白,口唇紫绀,颜面浮肿。

心肺听诊:双肺满布湿性啰音,心率次/分,律绝对不齐,心音强弱不等,各瓣膜听诊区未闻及杂音,无心包摩擦音,腹软,肝脾不大,双下肢凹限性水肿。

辅助检查

心脏超声(年3月16日,入院14天前):左室前间壁节段性室壁运动异常,左室松弛性下降,主动脉瓣少量反流,二三尖瓣少量反流,左室射血分数(LVEF)55%。

入院时心脏超声:左室前间壁节段性室壁运动异常,左室松弛性下降,主动脉瓣少量反流,二尖瓣、三尖瓣少量反流,EF27%。

胸部CT:双肺炎症,肺淤血,双侧胸腔积液,左侧局限性胸膜肥厚,心影增大。

肾脏超声:右肾大小5cm×10cm,左肾5.7cm×9.5cm,形态正常,被膜光滑,实质呈低回声,中心集合系统未见扩张。膀胱充盈良好,壁不厚,内透声良好,未见异常回声。残余尿量mL。双肾、膀胱未见异常,大量残余尿。

尿常规:蛋白3+,尿糖3+。

初步诊断

急性左心衰

冠状动脉粥样硬化性心脏病

陈旧性心梗

PCI术后

心律失常

阵发性心房颤动

完全性左束支传导阻滞

I型呼吸衰竭

肺炎

酸中毒

肾功能衰竭(失代偿期)

高钾血症

高血压3级(极高危)

2型糖尿病

鉴别诊断

(1)肺栓塞:有低氧,血压不低,D-二聚体不高。

(2)急性心肌梗死:肌钙蛋白不高,心电图ST段无动态演变。

(3)重症肺炎:结合胸部CT,无严重感染灶。白细胞、降钙素原(PCT)、C-反应蛋白无明显升高。

诊疗经过

入院治疗

入院后进行一般治疗,包括:呼吸机辅助呼吸、重症监护、限制钠、水摄入。治疗心衰:呋塞米+新活素+硝普钠、IABP植入、螺内酯片20mg,Qd口服;美托洛尔片12.5mgbid口服。治疗冠心病:口服阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素、阿托伐他汀钙、麝香保心丸,病情稳定后行冠脉造影检查。治疗心房颤动:口服美托洛尔片,暂不用华法林。期间患者出现呼吸衰竭,给予头孢哌酮钠舒巴坦+甲强龙抗感染治疗,并使用呼吸机辅助呼吸。纠正酸中毒:给予碳酸氢钠。服用硝苯地平片进行降压治疗。治疗期间患者出现胃肠道不适,给予注射用泮托拉唑钠保护胃黏膜。给予复方α酮酸片保护肾脏,同时避免使用加重肾脏负担药物。胰岛素泵入控制血糖、并检测血糖;给予右美+布托镇痛、镇静;中心静脉穿刺置管;气管插管,呼吸机辅助呼吸;留置胃管、尿管。

病情变化

4月4日患者肾功能持续恶化,肌酐持续升高,尿量逐渐减少,无尿(当时呋塞米mg/d),决定给予持续床旁血液滤过。

4月11日病人呼吸困难明显好转,心功能转为I级,水肿消失,肺部啰音消失,肌酐:.83μmol/L,尿量恢复,每天-0ml。

用药调整

入院后常规治疗基础上加服麝香保心丸,待病情稳定后才行冠脉造影检查。

出院治疗方案

对患者进行进行冠心病的健康教育,制定适当强度的运动锻炼方案。

第一个月随访:患者对药物(阿司匹林、氯吡格雷、麝香保心丸、利尿剂、倍他乐克、螺内酯、沙库巴曲缬沙坦钠片)治疗依从性良好,心率85次/分。

患者日常家务劳动无症状,能胜任轻度体力劳动。一周3-5次适当康复运动。

营养处方:改变早餐习惯,不吃豆腐等植物蛋白,限制蛋白质每天摄入量为0.88g/kg,摄入足量蔬菜水果。

诊疗体会/临床思辨

麝香保心丸组方中苏合香、冰片能够降低心肌氧损耗,增强冠脉血液灌注;牛黄、蟾酥可以增强心肌收缩力;人参皂苷能够改善心肌缺氧缺血;肉桂具有较好的扩张冠状动脉的效果。麝香保心丸在治疗急性心肌梗死伴左心衰疗效确切,能够明显改善心功能,减少心肌缺氧次数,用药安全性好,具有较高的临床应用价值[1]。

参考文献

[1]冯维芳.麝香保心丸对急性心肌梗死后心力衰竭治疗中的左室功能及NT-proBNP的影响[J].中西医结合心血管病杂志,,2(10):34-35;37

文章作者:医院管彩霞

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