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2型糖尿病基层合理用药指南 [复制链接]

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一、疾病概述

2型糖尿病多在35~40岁之后发病,占糖尿病患者90%以上。病理特点为胰岛素分泌绝对或相对不足,或外周组织对胰岛素不敏感,引起以糖代谢紊乱为主,包括脂肪、蛋白质代谢紊乱的一种全身性疾病。典型的临床症状为“三多一少”,即烦渴多饮、多尿、多食和不明原因的体重下降。

二、药物治疗原则

2型糖尿病的药物治疗原则包括以下内容。

(一)若单纯生活方式不能使血糖控制达标,应首选二甲双胍治疗;若无禁忌证,二甲双胍应一直保留在治疗方案中。不适合二甲双胍者可选择α-糖苷酶抑制剂或胰岛素促泌剂。

(二)如单独使用二甲双胍治疗而血糖仍未达标,则应进行二联治疗,加用胰岛素促泌剂、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类(TZDs)、二肽基肽酶-Ⅳ(DPP-4)抑制剂、钠-葡萄糖共转运蛋白2(SGLT2)抑制剂、胰高血糖素样肽-1(GLP-1)受体激动剂或胰岛素。

(三)三联治疗,上述不同机制的降糖药物可以3种药物联合使用。

(四)如三联治疗控制血糖仍不达标,则应将治疗方案调整为多次胰岛素治疗(基础胰岛素加餐时胰岛素或每日多次预混胰岛素)。采用多次胰岛素治疗时应停用胰岛素促泌剂。

(五)合并动脉粥样硬化性心血管疾病或心血管风险高危的2型糖尿病患者,不论其糖化血红蛋白(HbA1c)是否达标,只要没有禁忌证,都应在二甲双胍的基础上加用具有动脉粥样硬化性心血管疾病获益证据的GLP-1受体激动剂或SGLT2抑制剂。

(六)合并慢性肾脏病或心力衰竭的2型糖尿病患者,不论其HbA1c是否达标,只要没有禁忌证,都应在二甲双胍的基础上加用SGLT2抑制剂;合并慢性肾脏病的2型糖尿病患者,如不能使用SGLT2抑制剂,可考虑选用GLP-1受体激动剂。

2型糖尿病治疗药物见表1。

表12型糖尿病治疗药物

药物种类

推荐药物

主要降糖机制

双胍类

二甲双胍

减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗

磺脲类

格列本脲、格列吡嗪、格列美脲、格列喹酮、格列齐特

通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素,增加体内的胰岛素水平而降低血糖

格列奈类

瑞格列奈、那格列奈

通过刺激胰岛素的早时相分泌而降低餐后血糖

α-糖苷酶抑制剂

阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇

通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖

噻唑烷二酮类

罗格列酮、吡格列酮

增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性

DPP-4抑制剂

维格列汀、西格列汀、利格列汀、沙格列汀、阿格列汀

通过抑制DPP-4而减少GLP-1在体内的失活,使内源性GLP-1的水平升高,产生降血糖作用

SGLT2抑制剂

恩格列净、卡格列净、艾托格列净、达格列净

通过抑制肾脏肾小管中负责从尿液中重吸收葡萄糖的SGLT2,降低肾糖阈,促进尿葡萄糖排泄,从而达到降低血液循环中葡萄糖水平的作用

GLP-1受体激动剂

利拉鲁肽、艾塞那肽、度拉糖肽、贝那鲁肽、利司那肽、洛塞那肽

通过激动GLP-1受体而发挥降低血糖的作用,增强胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌,并能延缓胃排空,通过中枢性的食欲抑制来减少进食量

速效胰岛素类似物

门冬胰岛素、赖脯胰岛素

补充胰岛素,替代治疗

常规(短效)人胰岛素

生物合成人胰岛素

中效人胰岛素

精蛋白生物合成人胰岛素

长效胰岛素类似物

甘精胰岛素、地特胰岛素、德谷胰岛素

预混胰岛素和胰岛素类似物

30/70混合重组人胰岛素、50/50混合重组人胰岛素、门冬胰岛素30、门冬胰岛素50

注:DPP-4二肽基肽酶-Ⅳ;SGLT2钠-葡萄糖共转运蛋白2;GLP-1胰高血糖素样肽-1

三、治疗药物

(一)二甲双胍

1.药品分类:双胍类。

2.用药目的:首选用于单纯饮食控制及体育锻炼治疗无效的2型糖尿病患者的血糖控制,特别是肥胖的2型糖尿病患者的血糖控制。

3.禁忌证:禁用于10岁以下儿童、妊娠及哺乳期妇女、可造成组织缺氧的疾病尤其是急性疾病或慢性疾病的恶化(如失代偿性心力衰竭、呼吸衰竭、近期发作的心肌梗死和休克)、严重感染和外伤、外科大手术、临床有低血压和缺氧等、任何急性代谢性酸中毒(包括乳酸酸中毒、糖尿病酮症酸中毒)、糖尿病昏迷前期、急性酒精中毒、酗酒、维生素B12及叶酸缺乏未纠正者、对本品过敏者;禁用于严重的肾功能衰竭[估算的肾小球滤过率(eGFR)45ml·min-1·(1.73m2)-1],如eGFR≥60ml·min-1·(1.73m2)-1,无需调整剂量,45~59ml·min-1·(1.73m2)-1,可减量使用;接受血管内注射碘化造影剂者,应暂停用本品,检查完成至少48h后复查肾功能无恶化后可继续使用。

4.不良反应及处理:主要不良反应为胃肠道反应,从小剂量开始逐渐加量,随3餐分次餐前半小时或餐后服用,可更好地耐受。长期使用二甲双胍可以引起维生素B12水平下降。

5.剂型和规格:片剂,0.25g/片、0.50g/片、0.85g/片;肠溶片,0.25g/片;缓释片,0.50g/片。

6.用法和用量:

(1)成人及16岁以上的青少年:口服,从小剂量开始渐增剂量。通常起始剂量为0.50g/次、2次/d,或0.85g、1次/d,随餐服用;可每周增加0.50g,或每2周增加0.85g,逐渐加至2.00g/d,分次服用;成人最大推荐剂量为2.55g/d;对需进一步控制血糖的患者,剂量可以加至2.55g/d,即0.85g/次、3次/d。

(2)10~16岁青少年:每日最高剂量为2.00g/d,分2次或3次服用。

(3)特殊患者群体:由于老年患者可能出现肾功能减退,应定期检查肾功能并根据肾功能调整二甲双胍的剂量。二甲双胍可用于中度肾功能不全的患者[3a级,肌酐清除率45~59ml/min或eGFR为45~59ml·min-1·(1.73m2)-1]需要调整剂量,起始剂量为0.50g或0.85g、1次/d,最大剂量为1.00g/d,分2次服用。

7.药物代谢动力学:二甲双胍主要在小肠吸收,口服后2h达血药峰浓度,平均血浆清除半衰期约为4h。二甲双胍几乎不与血浆蛋白结合,主要经肾脏排泄,口服后24h肾脏排泄90%。

8.药物相互作用:二甲双胍单药不会引起低血糖,但是与胰岛素或胰岛素促泌剂(例如磺脲类和格列奈类)联合使用时应谨慎;二甲双胍有增加华法林抗凝血的倾向。

(二)格列本脲

1.药品分类:磺脲类。

2.用药目的:用于改善单用饮食控制疗效不满意的轻、中度2型糖尿病患者的血糖。

3.禁忌证:禁用于1型糖尿病、2型糖尿病伴有酮症酸中毒、昏迷、严重烧伤、感染、外伤和重大手术等应激情况,肝、肾功能不全者,对磺胺药过敏者,白细胞减少的患者,妊娠及哺乳期妇女。

4.不良反应及处理:常见腹泻、恶心、呕吐、头痛、胃痛或胃肠不适,通常呈一过性,在治疗持续数天或数周内减轻。如若出现严重低血糖反应或过敏反应,应立即停药,更改降糖方案。

5.剂型和规格:片剂,2.5mg/片。

6.用法和用量:

(1)口服:一般患者开始2.5mg/次,早餐前或早餐及午餐前各1次。轻症者1.25mg/次、3次/d,3餐前服。用药7d后剂量递增,一周增加2.5mg。一般用量为5~10mg/d,最大用量不超过15mg/d。

(2)特殊患者群体:老年及肾功能不全患者对本类药的代谢和排泄能力下降,本品降糖作用相对较强,不宜使用,可用其他作用时间较短的磺脲类降糖药。

7.药物代谢动力学:口服吸收快,蛋白结合率为95%,口服后2~5h血药浓度达峰值,持续作用24h,半衰期为10h。在肝内代谢,由肝和肾排出各约50%。

8.药物相互作用:

(1)与下列药物合用可增加低血糖的发生:丙磺舒、别嘌醇、H2受体拮抗剂(西咪替丁、雷尼替丁)、氯霉素、抗真菌药(咪康唑)、抗凝药、水杨酸盐、贝特类降脂药、其他降糖药物等。

(2)与下列药物合用可升高血糖:糖皮质激素、雌激素、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、利福平。

(3)β受体阻滞剂可拮抗磺脲类药物的促胰岛素分泌作用,也可干扰低血糖时机体的升血糖反应,又可掩盖低血糖的警觉症状。

(4)与酒精同服可引起腹痛、恶心、呕吐、头痛、面部潮红等症状。

(三)格列吡嗪

1.药品分类:磺脲类。

2.用药目的:用于经饮食控制及体育锻炼2~3个月疗效不满意的轻、中度2型糖尿病患者的血糖控制,改善胰岛β细胞尚有一定的分泌功能且无急性并发症糖尿病患者的血糖。

3.禁忌证:禁用于1型糖尿病、低血糖昏迷或昏迷前期、糖尿病合并酮症酸中毒、晚期尿毒症者,严重烧伤、感染、外伤和大手术、肝肾功能不全者,肾上腺功能不全,白细胞减少者,对本品及磺胺药过敏者,妊娠及哺乳期妇女。

4.不良反应及处理:与其他磺脲类药相似,较常见的为胃肠道症状(如恶心、腹胀)、头痛等,减少剂量即可缓解。

5.剂型和规格:片剂,2.5mg/片、5.0mg/片;胶囊,5.0mg/粒;控释片,5.0mg/片;缓释片,5.0mg/片。

6.用法和用量:

(1)剂量因人而异,餐前30min服用。单用饮食疗法失败者,起始剂量2.5~5.0mg/d,以后根据血糖和尿糖情况增减剂量,每次增减2.5~5.0mg,一日最大剂量不超过20~30mg,分2~3次餐前服用。

(2)特殊患者群体:老年、体弱或营养不良者、肝肾功能损害者的起始和维持剂量均应采取保守原则,以避免发生低血糖。

7.药物代谢动力学:口服30min后见效。1~3h血药浓度达峰值,半衰期为5h左右,维持降血糖长达10h以上。主要经肝脏代谢,约85%的代谢物无降糖活性。大部分由肾脏排出体外,约8%由胆汁排出,第2天%均排出体外,不会造成药物积蓄性低血糖。

8.药物相互作用:参照格列本脲。

(四)格列美脲

1.药品分类:磺脲类。

2.用药目的:用于饮食、运动疗法及减轻体重均不能充分控制血糖的2型糖尿病患者的血糖控制。

3.禁忌证:禁用于1型糖尿病、低血糖昏迷或昏迷前期、糖尿病合并酮症酸中毒、晚期尿毒症者,严重烧伤、感染、外伤和大手术、肝肾功能不全者,肾上腺功能不全,白细胞减少者,对本品及磺胺药过敏者,妊娠及哺乳期妇女。

4.不良反应及处理:与其他磺脲类药相似,较常见的为胃肠道症状(如恶心、腹胀)、头痛等,减少剂量可缓解。

5.剂型和规格:片剂,1mg/片、2mg/片。

6.用法和用量:口服,起始剂量1mg/次、1次/d顿服;建议早餐前不久或早餐中服用,若不进早餐则于第1次正餐前不久或餐中服用;如血糖控制不满意,可每隔1~2周逐步增加剂量至2mg/d、3mg/d、4mg/d,最大推荐剂量为6mg/d。

7.药物代谢动力学:口服给药后,格列美脲%在胃肠道吸收,2~3h血药浓度达到峰值。蛋白结合率99.5%。约60%经尿排泄,约40%经粪便排泄。

8.药物相互作用:参照格列本脲。

(五)格列喹酮

1.药品分类:磺脲类。

2.用药目的:用于非胰岛素依赖型的2型糖尿病患者的血糖控制。

3.禁忌证:禁用于1型糖尿病、低血糖昏迷或昏迷前期、糖尿病合并酸中毒或酮症、晚期尿毒症者,对本品及磺胺药过敏者,妊娠及哺乳期妇女。

4.不良反应及处理:有极少数报道皮肤过敏、胃肠道反应、轻度低血糖反应及血液系统改变,减少剂量可缓解。

5.剂型和规格:片剂,30mg/片。

6.用法和用量:应在餐前30min服用。一般日剂量为15~mg,酌情调整,通常日剂量30mg者可于早餐前一次服用;更大剂量应分3次分别于餐前服用,最大日剂量不得超过mg。

7.药物代谢动力学:口服30mg后2~3h血药浓度达峰值,血浆半衰期1.5h,作用可持续2~3h。大部分代谢产物经胆道系统从粪便中排泄。

8.药物相互作用:参照格列本脲。

(六)格列齐特

1.药品分类:磺脲类。

2.用药目的:用于单用饮食疗法不足以控制血糖的非胰岛素依赖型2型糖尿病患者的血糖控制。

3.禁忌证:禁用于1型糖尿病、低血糖昏迷或昏迷前期、糖尿病合并酮症酸中毒、晚期尿毒症者,对本品及磺胺药过敏者,严重肝肾功能不全者,应用咪康唑治疗的患者,卟啉症患者,妊娠及哺乳期妇女。

4.不良反应及处理:有极少数报道皮肤过敏、胃肠道反应、轻度低血糖反应及血液系统改变,减少剂量可缓解。

5.剂型和规格:片剂,80mg/片;缓释片,30mg/片。

6.用法和用量:

(1)口服缓释片:建议首次剂量为30mg/d,于早餐时服用。如血糖水平控制不佳,剂量可逐次增至60mg/d、90mg/d或mg/d,一次增量间隔至少4周(治疗2周后血糖仍无下降时除外),最大日剂量为mg。65岁以上患者开始治疗时1次/d、15mg/次。高危患者,如严重或代偿较差的内分泌疾病(垂体前叶功能不足、甲状腺功能减退、肾上腺功能不足)、长期和/或大剂量皮质激素治疗撤停、严重心血管疾病(严重冠心病、颈动脉严重受损、弥漫性血管病变),建议以30mg/d最小剂量开始治疗。

(2)口服普通片:初始日剂量为40~80mg,早晚两餐前服用;开始时2次/d,连服2~3周,然后根据血糖水平调整用量;一最大日剂量不超过mg。

7.药物代谢动力学:格列齐特服药后11~14h血药浓度达峰值。蛋白结合率为94.2%。血浆清除半衰期20h,主要通过尿液清除。

8.药物相互作用:参照格列本脲。

(七)瑞格列奈

1.药品分类:格列奈类。

2.用药目的:用于饮食控制、减轻体重及运动锻炼不能有效控制血糖的成人2型糖尿病患者的血糖控制。

3.禁忌证:禁用于1型糖尿病患者、糖尿病酮症酸中毒、严重肝功能不全者,妊娠及哺乳期妇女,12岁以下儿童。

4.不良反应:偶见瘙痒、皮疹、荨麻疹,通常呈一过性。

5.剂型和规格:片剂,0.5mg/片、1.0mg/片、2.0mg/片。

6.用法和用量:

(1)在主餐前15min服用。推荐起始剂量为0.5mg/次,以后如需要可每周或每2周作调整。接受其他口服降血糖药治疗的患者转用瑞格列奈时的推荐起始剂量为1mg/次;最大的推荐剂量为4mg/次,但最大日剂量不应超过16mg。

(2)特殊患者群体:肾功能不全患者无需调整起始剂量。

7.药物代谢动力学:经胃肠道快速吸收,服药后1h内血药浓度达峰值,平均绝对生物利用度为63%。血浆蛋白结合率98%。血浆清除半衰期约为1h,4~6h内从血中快速清除。瑞格列奈及其代谢物主要通过胆汁排泄。

8.药物相互作用:

(1)下列药物可能增强瑞格列奈的降血糖作用:单胺氧化酶抑制剂(MAOI)、非选择性β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、非甾体抗炎药、水杨酸盐、奥曲肽、酒精以及促合成代谢的激素;β受体阻滞剂可掩盖低血糖症状;酒精可能加重或延长低血糖症状。

(2)下列药物可能减弱瑞格列奈的降血糖作用:口服避孕药、噻嗪类药物、肾上腺皮质激素、达那唑、甲状腺激素和拟交感神经药。

(3)瑞格列奈主要由肝脏细胞色素氧化酶P(CYP)3A4酶系代谢,故CYP3A4抑制剂如酮康唑、红霉素等可升高瑞格列奈血浆水平,而CYP3A4诱导剂如利福平、苯妥英钠可降低瑞格列奈血浆水平,故上述两类药物不宜与瑞格列奈合用。

(八)那格列奈

1.药品分类:格列奈类。

2.用药目的:用于单独经饮食和运动不能有效控制血糖的2型糖尿病患者的血糖控制,也用于二甲双胍不能有效控制血糖的2型糖尿病患者的血糖控制。

3.禁忌证:禁用于1型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒者,儿童,妊娠及哺乳期妇女。

4.不良反应及处理:常见低血糖(2.4%),少见丙氨酸转氨酶(ALT)及天冬氨酸转氨酶(AST)水平升高、瘙痒、皮疹、荨麻疹,上述不良反应通常呈一过性,在治疗持续数天或数周内减轻。如若出现严重低血糖反应或过敏反应,应立即停药,更改降糖方案。

5.剂型和规格:片剂,30mg/片、60mg/片、mg/片。

6.用法和用量:

(1)口服:那格列奈可单独应用,也可与二甲双胍合用。起始剂量60mg/次、3次/d,主餐前15min服用。常用剂量为餐前60~mg,并根据HbA1c水平调整剂量。

(2)特殊患者群体:老年患者无需调整起始剂量;肾功能不全患者无需调整起始剂量。

7.药物代谢动力学:餐前服用后迅速吸收,药物浓度平均峰值通常出现在服药1h内。体外研究表明那格列奈大部分(97%~99%)与血浆蛋白结合。那格列奈及其代谢产物83%在尿中排泄,10%在粪便中排泄。

8.药物相互作用:参照瑞格列奈。

(九)阿卡波糖

1.药品分类:α-糖苷酶抑制剂。

2.用药目的:用于降低2型糖尿病患者或糖耐量低减者的餐后血糖。

3.禁忌证:禁用于妊娠及哺乳期妇女,有明显的消化和吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱患者,患有由于胀气可能恶化的疾患(如Roemheld综合征、严重的疝气、肠梗阻和肠溃疡)者,严重肾功能不全(肌酐清除率25ml/min)者,18岁以下患者,对阿卡波糖过敏者。

4.不良反应及处理:常见胃肠胀气和肠鸣音;偶见腹泻、腹胀和便秘,极少见腹痛,个别可能出现红斑、皮疹和荨麻疹等。~mg/d用药者个别人发生与临床相关的一过性的肝功能检查异常(超过正常值上限3倍),极个别情况出现黄疸和/或肝炎合并肝损害,应考虑在用药后6~12个月监测肝酶变化。

5.剂型和规格:片剂,50mg/片;胶囊,50mg/粒、mg/粒。

6.用法和用量:

(1)成人:用餐前即刻整片吞服或与前几口食物一起咀嚼服用(胶囊除外),剂量需个体化。一般推荐剂量为50mg/次、3次/d,以后逐渐增加至mg/次、3次/d;个别情况下可增至mg/次、3次/d,或遵医嘱。

(2)特殊患者群体:65岁以上老年患者无须改变服药的剂量和次数。

7.药物代谢动力学:阿卡波糖的生物利用度仅为1%~2%。由于其只作用在肠道,所以在体内的利用度极低。低生物利用度与治疗效果无关。

8.药物相互作用:与二甲双胍、磺脲类药物或胰岛素合用时,可能会出现低血糖,故需减少其他降糖药的剂量;阿卡波糖可影响地高辛的生物利用度,需调整地高辛的剂量;避免同时服用考来酰胺、肠道吸附剂和消化酶类制剂,以免影响疗效;服用阿卡波糖治疗期间,蔗糖或含有蔗糖的食物常会引起腹部不适,甚至导致腹泻。

(十)伏格列波糖

1.药品分类:α-糖苷酶抑制剂。

2.用药目的:用于降低2型糖尿病患者或糖耐量低减者的餐后血糖。

3.禁忌证:禁用于严重酮症、糖尿病昏迷或昏迷前患者,严重感染、手术前后或严重创伤。其余同阿卡波糖。

4.不良反应及处理:有时出现腹胀、胃肠胀气或肠排气增加等,应进行密切观察,如出现如持续性腹痛或呕吐症状,应停药并采取适当措施。

5.剂型和规格:片剂,0.2mg/片。

6.用法和用量:

(1)成人:口服,0.2mg/次、3次/d,餐前服用,服药后即可进餐。疗效不明显时根据临床观察可将一次量增至0.3mg。

(2)特殊患者群体:老年人从小剂量开始用药并注意观察血糖值及消化系统症状等的发生。

7.药物代谢动力学:口服易吸收,血浆药物浓度达峰时间为2h,8h后减少50%。主要以原形或肠道降解物形式经粪便排出体外,仅有1.7%由尿液排出。

8.药物相互作用:参照阿卡波糖。

(十一)米格列醇

1.药品分类:α-糖苷酶抑制剂。

2.用药目的:用于降低2型糖尿病患者或糖耐量低减者的餐后血糖。

3.禁忌证:禁用于对米格列醇过敏者,糖尿病酮症酸中毒者,消化或吸收不良的慢性肠道疾病患者,炎性肠病或其他使肠道产气增加的疾病,肠梗阻,儿童,妊娠及哺乳期妇女。

4.不良反应及处理:常见胃肠道反应,腹痛、腹泻、胃肠胀气的发生率可能与剂量呈正相关,继续治疗时,腹痛、腹泻多可缓解。

5.剂型和规格:片剂,50mg/片。

6.用法和用量:

(1)成人:初始剂量25mg/次、3次/d;4~8周后剂量增加至50mg/次、3次/d;最大推荐剂量是mg/次、3次/d,每日正餐前服用。

(2)特殊患者群体:老年人无需改变服药的剂量和次数。

7.药物代谢动力学:口服25mg药物的生物利用度为%,口服mg药物的生物利用度约50%~70%,在更高剂量时吸收可达饱和。其蛋白结合率4%,超过95%以原形自尿液排泄。半衰期为2h。

8.药物相互作用:与活性炭等肠道吸附剂及含淀粉酶、胰酶等可分解糖类的助消化酶剂合用,疗效降低,应避免合用;可能使地高辛的血药浓度降低,两者合用时应注意监测地高辛血药浓度;可使雷尼替丁和普萘洛尔的生物利用度分别降低约60%和40%,两者合用时应注意观察雷尼替丁和普萘洛尔的疗效;与磺脲类降糖药合用,发生低血糖的风险增加。

(十二)罗格列酮

1.药品分类:噻唑烷二酮类。

2.用药目的:单一服用本品,并辅以饮食控制和运动,用于控制2型糖尿病患者的血糖。对于饮食控制和运动加服本品或单一抗糖尿病药物,而血糖控制不佳的2型糖尿病患者,本品可与二甲双胍或磺脲类药物联合应用控制血糖。

3.禁忌证:禁用于妊娠及哺乳期妇女,纽约心脏病协会(HYHA)分级Ⅲ级和Ⅳ级心力衰竭者,儿童和未满18岁的青少年,2型糖尿病患者有活动性肝脏疾患的临床表现或AST及ALT升高大于正常值上限2.5倍,严重骨质疏松和有骨折病史的患者,对罗格列酮过敏者。

4.不良反应及处理:常见体重增加、水肿、上呼吸道感染、头痛、背痛、鼻窦炎、腹泻等;可引起肝功能异常;可造成血浆容积增加和由前负荷增加引起的心脏肥大,诱发心力衰竭,用药时应严密监测其心力衰竭的症状和体征;骨折发生率升高;老年患者可能有轻中度水肿及轻度贫血;合并使用其他降糖药物时,有发生低血糖的风险,需密切监测血糖。

5.剂型和规格:片剂:2mg/片、4mg/片、8mg/片。

6.用法和用量:

(1)成人:空腹或进餐时口服,单药治疗或与二甲双胍类合用,初始剂量为4mg/d,单次或分2次口服,8~12周后如空腹血糖下降不满意,剂量可加至8mg/d,单次或分2次口服。与磺脲类药物合用治疗,剂量为2mg/d或4mg/d,单次或分2次口服。

(2)特殊患者群体:老年患者及肾损害患者单用时无需调整剂量。

7.药物代谢动力学:在治疗范围内,罗格列酮的血浆峰浓度与药时曲线下面积随剂量增加而成比例增加,消除半衰期为3~4h,与剂量无关。绝对生物利用度99%,血药浓度达峰时间为1h。约64%从尿中排出,23%从粪便中排出。

8.药物相互作用:与CYP2C8抑制剂(如吉非贝齐)联合应用,可能升高罗格列酮血浆浓度;与CYP2C8诱导剂(如利福平)联合用药,可能升高罗格列酮的血浆浓度;罗格列酮与利福布丁合用会导致毒性相加。

(十三)吡格列酮

1.药品分类:噻唑烷二酮类。

2.用药目的:用于经以下疗法控制不佳的2型糖尿病患者的血糖控制。

(1)使用饮食疗法和/或运动疗法。

(2)使用饮食疗法和/或运动疗法加磺脲类药物。

(3)使用饮食疗法和/或运动疗法加α-糖苷酶抑制剂。

(4)使用饮食疗法和/或运动疗法加双胍类药物。

3.禁忌证:禁用于对本品过敏者,心功能Ⅲ级或Ⅳ级的患者或有心力衰竭史者,有活动性肝脏疾患的临床表现或AST及ALT升高大于正常值上限2.5倍时,妊娠及哺乳期妇女,严重骨质疏松和有骨折病史的患者,严重酮症,儿童和未满18岁的青少年,严重肝、肾功能障碍,感染者。

4.不良反应:常见体重增加、水肿、上呼吸道感染、头痛、鼻窦炎、肌痛、牙齿疾病、糖尿病加重、喉炎;可能会出现或加重心力衰竭;循环血浆容量增加引起水肿;可引起肝功能异常;可能发生横纹肌溶解;血容量增加可出现贫血,心脏前负荷增加而致心脏肥大;骨折发生率升高;联用磺脲类降糖药治疗时,可见低血糖。

5.剂型和规格:片剂,15mg/片;口腔崩解片,15mg/片。

6.用法和用量:

(1)成人:口服,单药或与二甲双胍类、磺脲类、胰岛素合用治疗,初始剂量可为15mg/次或30mg/次、1次/d,反应不佳时可加量直至45mg、1次/d。最大推荐量不应超过45mg/d、1次/d;联合用药不应超过30mg、1次/d。

(2)特殊患者群体:老年患者应谨慎给药,密切观察服用期间是否发生不良反应。

7.药物代谢动力学:吡格列酮的绝对生物利用度是99%,口服给药后2h达到峰浓度。食物会将峰浓度时间推迟到3~4h,血浆清除半衰期为3~7h。吡格列酮主要与血清清蛋白结合,大部分以原形或代谢产物形式排泄入胆汁,并从粪便清除。

8.药物相互作用:与CYP2C8诱导剂(如利福平)合用导致吡格列酮药时曲线下面积降低,需密切注意血糖水平;与CYP2C8抑制剂(如吉非贝齐)合用可升高吡格列酮药时曲线下面积,合用时需降低用量;同时应用噻唑烷二酮和含乙炔雌二醇、炔诺酮的口服避孕药时,二者的血浆浓度都会降低约30%,这可能会使避孕作用消失;β受体阻滞剂、水杨酸制剂、MAOI,氯贝特类高脂血症治疗剂、华法林等可增强降糖作用;肾上腺素、肾上腺皮质激素、甲状腺激素等可降低降糖作用;合用时应密切注意血糖变化;与磺脲类、双胍类、糖苷酶抑制剂、胰岛素制剂等降糖药合用可能出现低血糖,应从低剂量开始给药。

(十四)维格列汀

1.药品分类:DPP-4抑制剂。

2.用药目的:用于改善饮食和运动不能控制的2型糖尿病患者的血糖;当二甲双胍单药治疗用至最大耐受剂量仍不能控制血糖时,可联合二甲双胍控制血糖;当稳定剂量的胰岛素或磺脲类药物不能有效控制血糖时,可联合胰岛素或磺脲类药物控制血糖。

3.禁忌证:禁用于肝功能不全的患者,包括开始给药前血清ALT或AST大于3倍正常值上限的患者,儿童和18岁以下的青少年,妊娠及哺乳期妇女,对维格列汀或产品的任何成分有超敏反应者。

4.不良反应及处理:常见不良反应有眩晕、头痛、便秘、关节痛、低血糖、外周水肿、多汗、鼻咽炎,反应较轻且为暂时性的,无需停药;罕见的有肝功能障碍(包括肝炎),停药后肝功能恢复正常。

5.剂型和规格:片剂,50mg/片。

6.用法和用量:

(1)成人:单药治疗或与二甲双胍合用时,口服,50mg/次,早晚各1次。

(2)特殊患者群体:轻度肾功能不全患者无需调整剂量,重度肾功能不全或血液透析患者,推荐剂量50mg、1次/d。肝功能不全患者不能使用。不推荐儿童和18岁以下青少年患者使用。老年患者无需调整剂量。

7.药物代谢动力学:维格列汀空腹口服给药后1.7h血药浓度达峰值,食物可稍微延迟达峰时间至2.5h。血浆蛋白结合率低(9.3%),在肾内代谢为无活性的代谢产物,不经CYP代谢,对肝药酶无影响,85%的药物经尿液排泄,15%通过粪便排泄,血浆清除半衰期为3h。

8.药物相互作用:本品与其他药物发生相互作用的可能性较低。

(十五)西格列汀

1.药品分类:DPP-4抑制剂。

2.用药目的:用于改善饮食和运动不能控制的2型糖尿病患者的血糖。

3.禁忌证:禁用于对本品中任何成分过敏者,妊娠及哺乳期妇女。

4.不良反应及处理:不良反应有鼻咽炎、头痛、低血糖、上呼吸道感染、腹痛、恶心、腹泻、超敏反应(如荨麻疹、血管性水肿、局部皮肤剥脱)、关节痛、肌肉痛、四肢痛、背痛等。常见不良反应一般较轻且呈一过性,无需停药。有报道本品可引起致命和非致命的出血性或坏死性胰腺炎、超敏反应(血管性水肿、荨麻疹、皮肤血管炎以及剥脱性皮肤损害等),出现以上情况须及时停药。

5.剂型和规格:片剂,25mg/片、50mg/片、mg/片。

6.用法和用量:

(1)成人:推荐剂量mg/次、1次/d。

(2)特殊患者群体:老年人或轻度肾功能不全的患者无需调整剂量,中度肾功能不全的患者剂量调整为50mg、1次/d,严重肾功能不全或需要血液透析或腹膜透析的终末期患者剂量调整为25mg、1次/d。不建议儿童及18岁以下青少年使用。

7.药物代谢动力学:西格列汀口服给药后1~4h血药浓度达峰值,血浆蛋白结合率低(38%),约70%以原型经从尿中排泄,血浆清除半衰期12.4h。

8.药物相互作用:目前没有发现西格列汀与其他药物之间有临床意义的相互作用。

(十六)利格列汀

1.药品分类:DPP-4抑制剂。

2.用药目的:用于改善饮食和运动不能控制的2型糖尿病患者的血糖。

3.禁忌证:禁用于对利格列汀有过敏史如荨麻疹、血管性水肿或支气管高敏反应的患者,妊娠及哺乳期妇女。

4.不良反应及处理:不良反应有腹泻、鼻咽炎、咳嗽、关节痛、头痛、低血糖、急性胰腺炎、超敏反应(如荨麻疹、血管性水肿、局部皮肤剥脱或支气管高敏反应)等。常见不良反应一般较轻且为一过性,无需停药。

5.剂型和规格:片剂,5mg/片。

6.用法和用量:

(1)成人:推荐剂量5mg/次、1次/d。

(2)特殊患者群体:老年人或肝肾功能不全患者无需调整剂量。不推荐儿童及18岁以下青少年使用。

7.药物代谢动力学:利格列汀口服给药后1.5h血药浓度达峰值,血浆蛋白结合率呈浓度依赖性,约80%以原型经肠肝系统排泄,终末半衰期h。

8.药物相互作用:CYP2\3A4或P糖蛋白的诱导剂(如利福平)会使利格列汀的暴露水平降低到治疗水平,可能会降至无效的浓度,强烈建议替换利格列汀。

(十七)沙格列汀

1.药品分类:DPP-4抑制剂。

2.用药目的:用于改善饮食和运动不能控制的2型糖尿病患者的血糖。

3.禁忌证:禁用于对本品有严重超敏反应史(例如速发过敏反应、血管性水肿或剥脱性皮肤损害)的患者,妊娠及哺乳期妇女。

4.不良反应及处理:常见的不良反应有头痛、鼻窦炎、腹痛、肠胃炎、呕吐、外周水肿、尿路感染、上呼吸道感染等,常见的不良反应一般较轻且为暂时性的,无需停药。如发生急性胰腺炎、严重的过敏反应、大疱性类天疱疮和重度失能性关节痛等,需停药。

5.剂型和规格:片剂,2.5mg/片、5.0mg/片。

6.用法和用量:

(1)成人:推荐剂量5mg/次、1次/d。

(2)特殊患者群体:轻度肾功能不全患者无需调整剂量,中重度肾功能不全患者不推荐使用。轻中度肝功能受损患者无需调整剂量,不推荐用于严重肝功能受损患者。不推荐儿童和18岁以下青少年患者使用。老年患者应根据肾功能慎重选择用药剂量。

7.药物代谢动力学:沙格列汀空腹口服给药后2h血药浓度达峰值,血浆蛋白结合率可忽略不计,主要由CYP3A4/5代谢,通过肾和肝脏排泄,血浆清除半衰期约为2.5h。

8.药物相互作用:与CYP3A4/5强抑制剂(如阿扎那韦、克拉霉素、茚地那韦、伊曲康唑、奈法唑酮、奈非那韦、利托那韦、沙奎那韦和泰利霉素等)联用时,应将沙格列汀剂量限制在2.5mg。

(十八)阿格列汀

1.药品分类:DPP-4抑制剂。

2.用药目的:用于改善饮食和运动不能控制的2型糖尿病患者的血糖。

3.禁忌证:禁用于对阿格列汀产品有严重过敏反应的患者,包括发生过敏反应、血管性水肿或严重皮肤不良反应的患者,妊娠及哺乳期妇女。

4.不良反应及处理:不良反应有头痛、鼻咽炎、低血糖、急性胰腺炎、超敏反应(过敏症、血管性水肿、皮疹、荨麻疹等)、肝酶升高、爆发性肝功能衰竭等。常见不良反应一般较轻且为暂时性,无需停药。发生严重的不良反应如急性胰腺炎、严重的过敏反应、爆发性肝功能衰竭等时,需停药。

5.剂型和规格:片剂,6.25mg/片、12.50mg/片、25.00mg/片。

6.用法和用量:

(1)成人:推荐剂量25mg/次、1次/d。

(2)特殊患者群体:轻度肾功能不全患者无需调整剂量,中度肾功能不全患者推荐剂量12.5mg、1次/d,重度肾功能不全或终末期肾功能衰竭患者推荐剂量6.25mg、1次/d。肝功能异常患者慎用。不推荐儿童使用。

7.药物代谢动力学:口服给药后1~2h血药浓度达峰值,血浆蛋白结合率20%,以原型经肾排泄(76%),消除半衰期约为21h。

8.药物相互作用:与磺脲类合并应用时,发生低血糖的风险增加,当合并应用α-糖苷酶抑制剂观察到低血糖症状时,应给予葡萄糖而非蔗糖;当合用噻唑烷二酮类药物时,应密切注意水肿的发生;与β-受体阻滞剂、水杨酸制剂、MAOI,氯贝特类高脂血症治疗剂、华法林等合用可增强降糖作用;肾上腺素、肾上腺皮质激素、甲状腺激素等可降低降糖作用。

(十九)恩格列净

1.药品分类:SGLT2抑制剂。

2.用药目的:用于配合饮食、运动控制的2型糖尿病患者的血糖控制;当单独使用二甲双胍不能控制血糖时,可与二甲双胍联合使用控制血糖;当二甲双胍和磺脲类药物联合使用仍不能控制血糖时,可与二甲双胍和磺脲类药物联合使用控制血糖。

3.禁忌证:禁用于对恩格列净有严重超敏反应史者,重度肾损害[eGFR30ml·min-1·(1.73m2)-1]、终末期肾病或需要透析患者,妊娠及哺乳期妇女,1型糖尿病和糖尿病酮症酸中毒患者。

4.不良反应及处理:主要不良反应包括低血压、酮症酸中毒、急性肾功能损伤、尿脓毒症、骨折、合并胰岛素和胰岛素促泌剂相关低血糖、生殖器真菌感染、低密度脂蛋白胆固醇升高等,使用时应饮用大量水以防尿路感染。若出现严重不良反应,如酮症酸中毒,应立即停药。

5.剂型和规格:片剂,10mg/片、25mg/片。

6.用法和用量:

(1)成人:口服。推荐起始剂量为10mg/次、1次/d,空腹或进食后服药。耐受本品的患者剂量可以增加至25mg。

(2)特殊患者群体:在血容量不足的患者中,开始使用本品前应对血容量不足进行纠正。轻中度肝损害患者不需要调整剂量,不推荐重度肝损害患者使用本品。eGFR≥45ml·min-1·(1.73m2)-1的患者不需要调整剂量,45ml·min-1·(1.73m2)-1的患者不应使用本品。不建议儿童及18岁以下青少年使用。

7.药物代谢动力学:口服给药后1.5h达到血浆峰浓度,血浆清除半衰期约为12.4h。绝大多数随粪便或尿液消除。

8.药物相互作用:与利尿剂联合使用可导致尿量增加和尿频,从而可能增加血容量不足的风险;与胰岛素或胰岛素促泌剂联合给药可增加低血糖风险。

(二十)卡格列净

1.药品分类:SGLT2抑制剂。

2.用药目的:用于配合饮食、运动控制的2型糖尿病患者的血糖控制;当单独使用二甲双胍不能控制血糖时,可与二甲双胍联合使用控制血糖;当二甲双胍和磺脲类药物联合使用仍不能控制血糖时,可与二甲双胍和磺脲类药物联合使用控制血糖。

3.禁忌证:禁用于对卡格列净有严重超敏反应史者(如过敏反应或血管性水肿),重度肾损害[eGFR30ml·min-1·(1.73m2)-1]、终末期肾病或需要透析的患者,妊娠及哺乳期妇女,1型糖尿病和糖尿病酮症酸中毒患者。

4.不良反应及处理:不良反应包括下肢截肢、低血压、酮症酸中毒、急性肾功能损伤、高钾血症、尿脓毒症和肾盂肾炎、低血糖、血容量不足、跌倒、生殖器真菌感染、过敏反应、骨折和低密度脂蛋白胆固醇升高等。若出现严重不良反应,如酮症酸中毒,应立即停药。

5.剂型和规格:片剂,mg/片、mg/片。

6.用法和用量:

(1)成人:口服。推荐起始剂量为mg/次、1次/d,当天第一餐前服用。对于需加强血糖控制、eGFR≥60ml·min-1·(1.73m2)-1且耐受的患者,剂量可增加至mg/次、1次/d。

(2)特殊患者群体:对于血容量不足的患者,建议在开始卡格列净治疗之前纠正这种情况。对于轻度和中度肝功能受损患者无需调整剂量,不推荐重度肝损害的患者使用。轻度肾损害[eGFR≥60ml·min-1·(1.73m2)-1]的患者无需调整剂量,中度肾损害[GFR45~60ml·min-1·(1.73m2)-1]的患者,本品的剂量限制为mg、1次/d。不建议eGFR45ml·min-1·(1.73m2)-1的患者使用,eGFR30ml·min-1·(1.73m2)-1的患者禁止使用。不建议儿童及18岁以下青少年使用。

7.药物代谢动力学:口服后快速吸收,达峰时间为1~2h,蛋白结合率为91%,口生物利用度约为78%,半衰期约为12.9h。药物原型和相关代谢物75%经尿排泄,21%经粪便排泄。高脂食物对本品药代动力学没有影响。本品与高脂食物同时服用与空腹服用相比,达峰时间延长1h,但吸收程度无影响,可与食物同服。

8.药物相互作用:尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶(UDP-glucuronosyltransferase,UGT)选择诱导剂(利福平、苯妥英、苯巴比妥和利托那韦)能够降低本品作用,联用时对于耐受本品mg、1次/d的剂量、eGFR60ml·min-1·(1.73m2)-1且需要额外血糖控制的患者,可考虑增加剂量至mg、1次/d。对于eGFR为45~60ml·min-1·(1.73m2)-1,联合使用UGT诱导剂且需要额外血糖控制的患者,可考虑其他降糖治疗。当地高辛与mg本品联合使用时,地高辛药时曲线下面积和平均峰浓度升高(分别为20%和36%),应对联合使用本品和地高辛治疗的患者进行适当监测。

(二十一)艾托格列净

1.药品分类:SGLT2抑制剂。

2.用药目的:用于单独使用二甲双胍不能控制血糖时,可与二甲双胍联合使用,配合饮食、运动改善2型糖尿病患者的血糖控制。

3.禁忌证:禁用于对艾托格列净有严重超敏反应史者(如过敏反应或血管性水肿),重度肾损害[eGFR30ml·min-1·(1.73m2)-1]、终末期肾病或需要透析的患者,妊娠及哺乳期妇女,1型糖尿病和糖尿病酮症酸中毒患者。

4.不良反应及处理:不良反应包括下肢截肢、低血压、酮症酸中毒、急性肾功能损伤、高钾血症、尿脓毒症和肾盂肾炎、低血糖、血容量不足、会阴坏死性筋膜炎(福尼尔坏疽)、生殖器霉菌感染和低密度脂蛋白胆固醇升高等。若出现严重不良反应,如发生酮症酸中毒,应立即停药。

5.剂型和规格:片剂,5mg/片。

6.用法和用量:

(1)成人:口服。推荐起始剂量为5mg/次、1次/d,早晨服用,与食物一同或空腹服用。

(2)特殊患者群体:对于血容量不足的患者,建议在开始艾托格列净治疗之前纠正这种情况。eGFR60ml·min-1·(1.73m2)-1的患者不推荐使用艾托格列净治疗,eGFR30ml·min-1·(1.73m2)-1的患者禁止使用本品。不建议儿童及18岁以下青少年使用。

7.药物代谢动力学:口服后快速吸收,达峰时间为1h,蛋白结合率为93.6%,口生物利用度约为%,半衰期为16.6h。药物原型和相关代谢物约50.2%经尿排泄,约40.9%经粪便排泄。

8.药物相互作用:艾托格列净与其他药物目前没有发现有临床意义的相互作用。

(二十二)达格列净

1.药品分类:SGLT2抑制剂。

2.用药目的:用于配合饮食、运动控制的2型糖尿病患者血糖控制;当单独使用二甲双胍不能控制血糖时,可与二甲双胍联合使用控制血糖;当单独使用胰岛素或胰岛素联合口服降糖药物仍不能控制血糖时,可与胰岛素联合使用,在饮食和运动基础上改善血糖。

3.禁忌证:禁用于对达格列净有严重超敏反应史者(如过敏反应或血管性水肿),重度肾损害[eGFR30ml·min-1·(1.73m2)-1]、终末期肾病或需要透析的患者,妊娠及哺乳期妇女,1型糖尿病和糖尿病酮症酸中毒患者。

4.不良反应及处理:不良反应包括低血压、急性肾功能损伤、血容量降低等,一般上述反应较轻,为一过性,不需要特别处理,会自行缓解;罕见骨折;常见生殖器真菌感染,使用时应饮用大量水;单药使用不会引起低血糖,与胰岛素和胰岛素促泌剂合用引起低血糖。

5.剂型和规格:片剂,10mg/片。

6.用法和用量:

(1)成人:口服。推荐起始剂量为5mg/次、1次/d,晨服,不受进食限制。对于需加强血糖控制且耐受5mg、1次/d的患者,剂量可增加至10mg、1次/d。

(2)特殊患者群体:轻、中或重度肝功能受损患者无需调整剂量,eGFR45ml·min-1·(1.73m2)-1的患者无需调整剂量,eGFR45ml·min-1·(1.73m2)-1的患者不建议使用。

7.药物代谢动力学:口服后快速吸收,达峰时间为1~2h,蛋白结合率为91%,生物利用度约为78%,半衰期约为12.9h。药物原型和相关代谢物75%经尿排泄,21%经粪便排泄。本品与高脂食物同时服用与空腹服用相比,达峰时间延长1倍,但是对吸收程度没有影响,因此可与食物同服。

8.药物相互作用:达格列净与其他药物目前没有发现有临床意义的相互作用。

(二十三)利拉鲁肽

1.药品分类:GLP-1受体激动剂。

2.用药目的:用于单用二甲双胍或磺脲类药物最大可耐受剂量治疗后血糖仍控制不佳的患者,与二甲双胍或磺脲类药物联合应用控制血糖。

3.禁忌证:禁用于对利拉鲁肽活性成分及其辅料过敏者,甲状腺髓样癌(MTC)既往史或家族史患者以及2型多发性内分泌腺瘤(MEN2)患者,1型糖尿病患者或糖尿病酮症酸中毒。

4.不良反应及处理:常见的不良反应为胃肠道不适、头痛和上呼吸道感染。通常呈一过性,在治疗持续数天或数周内减轻。与磺脲类药物联用时低血糖反应非常常见,如出现严重低血糖反应或过敏反应,应立即停药,更改降糖方案。

5.剂型和规格:注射剂,3ml∶18mg(预填充注射笔)。

6.用法和用量:

(1)成人:皮下注射。起始剂量为0.6mg/d,至少1周后,剂量应增加至1.2mg/d。最大剂量不超过1.8mg/d。

(2)特殊患者群体:轻、中或重度肾功能受损的患者不需要进行剂量调整,轻或中度肝功能受损患者不需要进行剂量调整,目前不推荐用于重度肝功能受损患者。

7.药物代谢动力学:皮下注射后吸收比较缓慢,给药后8~12h达到最大浓度。皮下注射后绝对生物利用度约为55%。单次皮下注射后平均清除率约为1.2L/h,清除半衰期约为13h。

8.药物相互作用:本品对胃排空轻度延迟,可能会影响同时口服的其他药物的吸收,但相互作用研究并未表明药物的吸收出现了任何与临床相关的延迟。

(二十四)艾塞那肽

1.药品分类:GLP-1受体激动剂。

2.用药目的:用于单用二甲双胍、磺脲类以及二甲双胍合用磺脲类药物后血糖控制不佳的2型糖尿病患者的血糖控制。

3.禁忌证:禁用于对艾塞那肽活性成分及其辅料过敏者,MTC既往史或家族史患者或者MEN2患者,1型糖尿病患者或糖尿病酮症酸中毒。

4.不良反应及处理:常见胃肠道不良反应,通常呈一过性,在治疗持续数天或数周内减轻。合用磺脲类药物低血糖发生率升高,为了降低本品合用磺脲类药物发生低血糖的风险,可考虑减少磺脲类药物的剂量。上市后报告中有急性胰腺炎的病例,应告知患者剧烈的腹痛并可能伴有呕吐是急性胰腺炎的典型症状,一旦疑似胰腺炎,应停止使用。

5.剂型和规格:注射剂,5μg剂量刻度注射笔,0.25mg/ml,1.2ml/支;10μg剂量刻度注射笔,0.25mg/ml,2.4ml/支。

6.用法和用量:

(1)成人:皮下注射。推荐起始剂量为5μg/次、2次/d,于早餐和晚餐(或2次/d正餐前,大约间隔6h或更长时间)前60min内给药。治疗1个月后,可根据临床反应增加至10μg/次。

(2)特殊患者群体:对患有胰腺炎的患者,禁用本品。不推荐本品用于终末期肾病或严重肾功能不全(肌酐清除率30ml/min)的患者。

7.药物代谢动力学:皮下注射达到中位血浆浓度峰值的时间为2.1h。主要通过肾小球滤过及随后的蛋白水解而消除,平均终末半衰期为2.4h。

8.药物相互作用:艾塞那肽有延缓胃排空作用,可减少口服药物的吸收程度和速度,正在口服需快速通过胃肠道吸收药物的患者使用艾塞那肽时应该谨慎。

(二十五)度拉糖肽

1.药品分类:GLP-1受体激动剂。

2.用药目的:用于单靠饮食和运动血糖控制不佳的2型糖尿病患者的血糖控制;用于单用二甲双胍、磺脲类以及二甲双胍合用磺脲类药物后血糖控制不佳的2型糖尿病患者的血糖控制。

3.禁忌证:禁用于对本品活性成分及其辅料过敏者,有MTC既往病史或家族病史的患者以及MEN2的患者。

4.不良反应及处理:常见不良反应包括恶心、腹泻和呕吐,一般为轻度或中度,且发生率在治疗的前2周达到峰值,在接下来的4周内迅速下降,之后维持相对稳定。与磺脲类药物和二甲双胍联用时,可发生低血糖反应,若发生严重低血糖反应,应立即停药,更改降糖方案。上市后偶见急性胰腺炎的病例,一旦疑似胰腺炎,应停止使用本品。

5.剂型和规格:注射剂,0.75mg∶0.5ml(预填充注射笔)、1.50mg∶0.5ml(预填充注射笔)。

6.用法和用量:

(1)成人:皮下注射。推荐起始量为0.75mg、1次/周。为进一步改善血糖控制,剂量可增加至1.50mg、1次/周。

(2)特殊患者群体:轻、中或重度肾功能损害患者[eGFR15~90ml·min-1·(1.73m2)-1]无需调整剂量,不推荐终末期肾病患者[eGFR15ml·min-1·(1.73m2)-1]使用。肝功能损害患者无需调整剂量。目前尚无度拉糖肽在儿童及18岁以下青少年中的安全性和有效性数据。

7.药物代谢动力学:皮下注射48h内达到血浆浓度峰值。1.50mg和0.75mg单次皮下给药后,平均绝对生物利用度分别为47%和65%。血浆清除半衰期分别为4.5d和4.7d。

8.药物相互作用:度拉糖肽延迟胃排空,可能会影响同时口服的其他药物的吸收率,接受需经胃肠道快速吸收的口服药物的患者应谨慎使用度拉糖肽。

(二十六)贝那鲁肽

1.药品分类:GLP-1受体激动剂。

2.用药目的:用于单用二甲双胍血糖控制不佳的2型糖尿病患者的血糖控制。

3.禁忌证:禁用于对本品所含任何成分过敏者,有MTC既往史或家族史患者以及MEN2患者。

4.不良反应及处理:最常见不良反应为轻到中度恶心,症状的发生频率和严重程度会随着治疗时间的延长而降低。低血糖发生率较低,与安慰剂类似。其他不良反应还包括头晕、乏力、呕吐等。国外同类产品大样本临床研究中主要的不良反应为恶心、腹泻、呕吐、低血糖、厌食等。此外,少数急性胰腺炎及甲状腺相关的不良事件报道,在本品临床研究中虽未观察到,但使用过程中需加以注意。

5.剂型和规格:注射剂,2.1ml∶4.2mg(预填充注射笔)。

6.用法和用量:皮下注射。起始剂量为0.1mg/次(50μl)、3次/d,餐前5min皮下注射,注射部位可选腹部、大腿或者上臂。治疗2周后,剂量应增至0.2mg/次(μl)、3次/d。

7.药物代谢动力学:皮下注射0.2mg后,血浆药物浓度水平在19min时达峰,峰浓度为ng/L。半衰期为11min左右,可有效控制餐后2h内血糖。

8.药物相互作用:本品与其他药物的相互作用无系统研究。

(二十七)利司那肽

1.药品分类:GLP-1受体激动剂。

2.用药目的:用于在饮食控制和运动基础上接受二甲双胍单药或联合磺脲类药物和/或基础胰岛素治疗血糖控制不佳的成年2型糖尿病患者,以达到血糖的控制目标。

3.禁忌证:禁用于对成分项中列出的药物活性物质和任何辅料成分有超敏反应者,不应用于治疗糖尿病酮症酸中毒。

4.不良反应:临床研究中报告最频繁的不良反应为恶心、呕吐、腹泻。这些反应大多是轻度和一过性的;此外,也会发生低血糖反应(与磺脲类药物和/或基础胰岛素联合治疗时)、头痛和过敏反应。

5.剂型和规格:注射剂,10μg剂量注射笔(绿色,单次注射药量10μg);20μg剂量注射笔(深紫红色,单次注射药量20μg)。

6.用法和用量:

(1)成人:皮下注射。注射部位可选择大腿、腹部或上臂,不可静脉或肌内注射。起始剂量为10μg、1次/d,应用14d。第15天开始,20μg为固定维持剂量,1次/d。本品1次/d给药,给药时间在每日任何一餐前1h内,当选择了最方便的一餐后,最好在同一餐前注射。如果遗漏了一次给药,应在下一餐前1h时内注射。

(2)特殊患者群体:

①老年人:不需要根据年龄调整剂量。

②肾功能损伤:轻度或中度肾功能损害患者无需剂量调整;尚无重度肾功能损害(肌酐清除率30ml/min)或终末期肾病患者中的治疗经验,所以不推荐在这些人群中使用。

③肝功能损伤:肝功能损伤患者无需调整剂量。

④儿童及青少年:本品在儿童以及18岁以下青少年中使用的安全性和有效性尚无相关数据,不推荐使用。

7.药物代谢动力学:吸收迅速,且不受给药剂量的影响。中位血浆浓度峰值为1.0~3.5h。平均终末半衰期为约3h,平均表观清除率约35L/h。

8.药物相互作用:对胃排空的延迟可能会影响口服药物的吸收。接受治疗窗窄的药物或需要密切临床监测的药物治疗时,应严密观察,尤其是在开始利司那肽治疗时。对于疗效部分依赖于阈浓度的口服药如抗菌药物以及对含有胃降解敏感成分的抗胃溶作用的制剂,应建议患者在利司那肽注射前至少1h或注射后4h使用。

(二十八)洛塞那肽

1.药品分类:GLP-1受体激动剂。

2.用药目的:配合饮食控制和运动,单药或与二甲双胍联合,用于改善成人2型糖尿病患者的血糖控制。

3.禁忌证:禁用于对聚乙二醇洛塞那肽或本品中任何组分既往有严重过敏反应者,MTC既往史或家族史患者以及MEN2患者。如果患者有明确的胰腺炎病史,不建议使用。

4.不良反应:主要的不良反应为恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应。发生率较低,多为一过性,严重程度多为轻中度,无重度不良反应。临床试验中有低血糖事件发生,但发生率较低。

5.剂型和规格:注射剂,0.5ml∶0.1mg(以CHN50O59S计);0.5ml∶0.2mg(以CHN50O59S计)。

6.用法和用量:皮下注射,不能静脉或肌内注射。

(1)单药治疗:起始剂量为0.1mg、1次/周,腹部皮下注射,如血糖控制效果不满意,可增加到0.2mg、1次/周。

(2)联合治疗:对于二甲双胍基础用药血糖控制不佳的患者,推荐剂量为0.1mg、1次/周。应每周给药1次,可以在一日的任何时间(进餐前或进餐后)使用。忘记注射时,如果与下次计划注射时间3d,可以马上补充注射;如果与下次计划注射时间≤3d,则无需补充注射。2针之间应至少间隔3d。改变给药计划后应重新调整注射时间表。

(3)特殊患者群体:轻度肾功能不全患者无需调整剂量,中度肾功能不全患者如需使用应降低剂量;本品未在重度肾功能不全患者中开展研究。尚无肝功能不全患者临床数据。老年人用药剂量无需调整。不建议18岁以下患者使用本品。

7.药物代谢动力学:2型糖尿病患者上臂皮下注射本品0.05~0.30mg后,平均达峰时间约为67h。2型糖尿病患者0.1~0.3mg单次给药体内平均药物清除率约为14.55~19.54ml/h,平均半衰期约为~h。

8.药物相互作用:对于接受需经胃肠道快速吸收的口服药物的患者,建议慎用。对于一些接受延长释放制剂的患者,由于胃部停留时间延长所致的释放增加可能会略增加其药物暴露。

(二十九)门冬胰岛素

1.药品分类:速效胰岛素类似物。

2.用药目的:补充胰岛素,替代治疗,用于糖尿病患者的血糖控制。

3.禁忌证:禁用于对胰岛素或本品中所含任何其他成分过敏者,低血糖发作时。

4.不良反应及处理:主要不良反应为低血糖,少见的有过敏反应、视觉异常、水肿、局部超敏反应,罕见的有周围神经系统病变,以上一些不良反应部分为一过性的,如出现低血糖症状,应立即进食饼干或糖块,严重的低血糖需要根据患者的意识和血糖情况给予相应的治疗和监护。如出现全身性胰岛素过敏应改变胰岛素的种类或进行脱敏处理。可见注射部位皮下结节和皮下脂肪萎缩等。

5.剂型和规格:注射剂,3ml∶U。

6.用法和用量:

(1)用量因人而异,应根据患者病情决定,通常每日每千克体重0.5~1.0U,一般应与至少每日一次的中效胰岛素或长效胰岛素联合使用。

(2)特殊患者群体:相比于人胰岛素制剂,门冬胰岛素对妊娠期妇女、胎儿及新生儿的健康没有不良反应;不限制哺乳期妇女使用本品治疗,但剂量可能需要相应调整;儿童、老年患者用药没有不良反应,但应重视治疗个体化。

7.药物代谢动力学:注射后10~20min起效,1~3h达最大溶度,作用持续时间可达3~5h。

8.药物相互作用:

(1)可能会减少胰岛素需要量的药物:口服降糖药,奥曲肽,MAOI,磺基抗菌药物,非选择性β肾上腺素能阻滞剂,血管紧张素转换酶抑制剂,水杨酸盐,酒精,合成代谢类固醇和磺胺类制剂。

(2)可能会增加胰岛素需要量的药物:口服避孕药,噻嗪类利尿剂,糖皮质激素,甲状腺激素,拟交感药(如肾上腺素、沙丁胺醇、特布他林),胰高血糖素,异烟肼,生长激素,蛋白酶抑制剂和非典型抗精神病药(如奥氮平和氯氮平)。

(3)β受体阻滞剂、可乐定、锂盐或酒精可能加强或减弱胰岛素降血糖作用;喷他脒可能引起低血糖,有时伴继发高血糖。

(三十)赖脯胰岛素

1.药品分类:速效胰岛素类似物。

2.用药目的:补充胰岛素,替代治疗,用于糖尿病患者的血糖控制。

3.禁忌证:禁用于在低血糖发作时,对赖脯胰岛素或本品中所含任何其他成分过敏者。

4.不良反应及处理:参照门冬胰岛素。

5.剂型和规格:注射剂,3ml∶U。

6.用法和用量:剂量应由医生根据患者的需要决定。

7.药物代谢动力学:约15min起效,作用时间2~5h,30~70min达到峰浓度。

8.药物相互作用:参照门冬胰岛素。

(三十一)生物合成人胰岛素

1.药品分类:短效人胰岛素。

2.用药目的:补充胰岛素,替代治疗,用于糖尿病患者的血糖控制。

3.禁忌证:禁用于对胰岛素或本品中所含任何其他成分过敏者,低血糖发作时。

4.不良反应及处理:参照门冬胰岛素。

5.剂型和规格:注射剂,10ml∶U。

6.用法和用量:生物合成人胰岛素为短效胰岛素制剂,可以与中效或长效胰岛素制剂联合使用。剂量应根据患者的病情个体化。个体胰岛素需要量通常每日每千克体重0.3~1.0U。

7.药物代谢动力学:经皮下注射后,在1.5~2.5h内达最大血药浓度,半衰期约2~5h,不同年龄的患者最大血药浓度存在差异,要对个体用药剂量进行调整。

8.药物相互作用:参照门冬胰岛素。

(三十二)精蛋白生物合成人胰岛素

1.药品分类:中效人胰岛素。

2.用药目的:补充胰岛素,替代治疗,用于糖尿病患者的血糖控制。

3.禁忌证:禁用于对胰岛素或本品中所含任何其他成分过敏者,低血糖发作时。

4.不良反应及处理:参照门冬胰岛素。

5.剂型和规格:注射剂,10ml∶U。

6.用法和用量:剂量应根据患者的病情个体化。个体胰岛素需要量通常每日每千克体重0.3~1.0U。当患者存在胰岛素抵抗时(如处于青春期或肥胖状态),每日的胰岛素需要量可能会增加。可单独使用或与短效胰岛素混合使用。

7.药物代谢动力学:皮下注射后,2.5~3.0h起效,5~7h达最大血药浓度,持续时间13~16h。

8.药物相互作用:参照门冬胰岛素。

(三十三)甘精胰岛素

1.药品分类:长效胰岛素类似物。

2.用药目的:补充胰岛素,替代治疗,用于糖尿病患者的血糖控制。

3.禁忌证:禁用于对胰岛素或本品中所含任何其他成分过敏者,低血糖发作时。

4.不良反应及处理:参照门冬胰岛素。

5.剂型和规格:注射剂,3ml∶U。

6.用法和用量:临床医生根据患者的实际需求量确定胰岛素的治疗剂量。本品具有长效作用,应该1次/d在固定的时间皮下注射给药。

7.药物代谢动力学:皮下注射后,6h内起效,无明显峰值,持续时间36h。在第1次注射后2~4d血清胰岛素浓度可达到稳态。

8.药物相互作用:参照门冬胰岛素。

(三十四)地特胰岛素

1.药品分类:长效胰岛素类似物。

2.用药目的:补充胰岛素,替代治疗,用于糖尿病患者的血糖控制。

3.禁忌证:禁用于对胰岛素或本品中所含任何其他成分过敏者,低血糖发作时。

4.不良反应及处理:参照门冬胰岛素。

5.剂型和规格:注射剂,3ml∶U(畅充)。

6.用法和用量:根据患者的实际需求量确定胰岛素的治疗剂量。

7.药物代谢动力学:皮下注射后,3~4h起效,6~8h达到最大血清浓度,持续时间长达24h。每日注射2次,注射2~3次后达到稳态血清浓度。根据剂量不同,终末半衰期5~7h。

8.药物相互作用:参照门冬胰岛素。

(三十五)德谷胰岛素

1.药品分类:长效胰岛素类似物。

2.用药目的:补充胰岛素,替代治疗,用于糖尿病患者的血糖控制。

3.禁忌证:禁用于对胰岛素或本品中所含任何其他成分过敏者,低血糖发作时。

4.不良反应及处理:参照门冬胰岛素。

5.剂型和规格:注射剂,3ml∶U(特充)。

6.用法和用量:临床医生根据患者的实际需求量确定胰岛素的治疗剂量。

7.药物代谢动力学:经皮下注射后,1h起效,半衰期25h,持续时间长达42h。

8.药物相互作用:参照门冬胰岛素。

(三十六)门冬胰岛素30/门冬胰岛素50

1.药品分类:预混人胰岛素。

2.用药目的:补充胰岛素,替代治疗,用于糖尿病患者的血糖控制。

3.禁忌证:禁用于对胰岛素或本品中所含任何其他成分过敏者,低血糖发作时。

4.不良反应及处理:参照门冬胰岛素。

5.剂型和规格:注射剂,3ml∶U。

6.用法和用量:根据患者的实际需求量确定胰岛素的治疗剂量。

7.药物代谢动力学:门冬胰岛素30注射后10~20min起效,1~4h达最大溶度,作用持续时间可达14~24h。门冬胰岛素50注射后15min起效,30~70min达最大溶度,作用持续时间可达16~24h。

8.药物相互作用:参照门冬胰岛素。

(三十七)30/70混合重组人胰岛素和50/50混合重组人胰岛素

1.药品分类:预混人胰岛素。

2.用药目的:补充胰岛素,替代治疗,用于糖尿病患者的血糖控制。

3.禁忌证:禁用于对胰岛素或本品中所含任何其他成分过敏者,低血糖发作时。

4.不良反应及处理:参照门冬胰岛素。

5.剂型和规格:注射剂,3ml∶U。

6.用法和用量:根据患者的实际需求量确定胰岛素的治疗剂量。

7.药物代谢动力学:30/70混合重组人胰岛素经皮下注射后,30min内起效,2~12h达最大血药浓度,持续时间14~24h。50/50混合重组人胰岛素经皮下注射后,30min内起效,2~3h达最大血药浓度,持续时间10~24h。

8.药物相互作用:参照门冬胰岛素。

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组长:阚全程赵杰迟春花

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本指南执笔专家:葛卫红审校专家:张幸国

本文编辑:白雪佳刘岚

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